解讀Wexner教授對當今結直腸癌微創手術方式的觀點

解讀醫學權威觀點

了解微創外科前沿

胡迪主任最近閱讀了牛津大學出版社和中山大學附屬第六醫院聯合公開發行的“胃腸病學報告”2017年第五卷第一期Steven. D. Wexner教授發表的綜述“結直腸癌微創外科方法再評價和考量”(Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery incolorectal cancer)。Steven D. Wexner教授是佛羅裏達克利夫蘭診所消化病院院長、結直腸外科主席、美國外科醫生協會董事、美國結直腸外科協會前任主席和美國胃腸道和內鏡外科協會前任主席。他在全球結直腸癌外科領域有巨大的影響力。

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Steven D. Wexner教授
佛羅裏達克利夫蘭診所消化病院院長
結直腸外科主席

胡迪對Wexner教授關於結直腸癌微創手術方式的看法,進行解讀,以此從一位具有世界影響力的專家眼裏,了解結直腸癌微創手術發展的趨勢。

1982年是微創外科發展史上一個偉大的裏程碑

Wexner教授首先要大家記住1982年這個具有裏程碑意義的年份。他對過去三十年間腹腔鏡外科的發展以及給結直腸癌診療方式帶來的變化給予非常肯定的評價。1982年,硬質光學內鏡的引入,視頻技術和腹腔鏡設備的進步,腔鏡手術器械跟進發展,使腹腔鏡外科技術發生了突破性的改變。1982年,Semm報道了世界上第一例腹腔鏡闌尾切除術,1985年Muehe報道了第一例腹腔鏡膽囊切除術,這兩個手術方式,完全改變了手術過程和術後愈合過程,因此風靡全世界,成為當今膽囊切除術和闌尾切除術的金標準。

Steven D. Wexner教授發表的著作
《結直腸外科腹部手術學》

Wexner教授充分肯定腹腔鏡手術給病人帶來的益處

 . 胡迪主任發現,Wexner教授高度肯定腹腔鏡手術比開腹手術帶來的許多優點,比如,術後疼痛輕,呼吸功能抑製減少,傷口並發症少,腸蠕動功能恢複快,腹腔粘連少,住院天數縮短,康複更快,美容,減少了住院費用等等。Wexner教授認為,這些好處掃清了前進道路上的障礙,結直腸外科醫生應該積極地開展腹腔鏡手術,但事實令他有點失望。限於幾個因素的考量,結直腸外科醫生在疑惑中遲遲才開展腹腔鏡手術,他們的擔憂還不少,比如結直腸手術相對比較複雜,涉及的手術區域比較大,術中血管處理和淋巴清掃是否徹底,標本太大,難於製作吻合口,需要很多複雜的器械,手術時間長和比較長的學習周期,是否能達到腫瘤學意義上的好結果。有很多醫生被“高發生率穿刺孔腫瘤種植轉移”而止步不前,盡管後來的臨床研究排除了這種可能性,至今還有很多人懷疑腹腔鏡手術的安全性。

Wexner教授鼓勵積極開展結直腸腹腔鏡外科 

.  Wexner教授為了鼓勵廣大的結直腸外科醫生采用腹腔鏡技術,他例舉了國際上幾個比較有影響力的臨床試驗,COST,COLOUR,CLASICC和COLOUR II以及COREAN, 這些試驗從不同角度來驗證了腹腔鏡結直腸手術,能夠達到開腹手術同樣的短期和長期的臨床效果,包括局部複發率低,同樣的淋巴清掃效果等等,並且具有手術失血少,直腸環周分離徹底,住院天數少,術後止疼劑應用少,腸功能恢複快,病人康複快等等優點。

. 在美國早期,結直腸腹腔鏡手術發展比較緩慢。這主要原因,是結直腸醫生沒有充分理解腹腔鏡手術的重要性和成本效益關係,加上缺乏規範的培訓,他們需要花時間學習這項新的技術。從2009年到2012年這三年時間裏,55.4%結腸擇期手術采用腹腔鏡技術,其中有12.4%中轉開放手術。在2009年,腹腔鏡結腸手術的比例為45%,到2012年上升到55%。病人流量高的醫院采用腹腔鏡技術比例比較高,鄉鎮地區比城市地區采用腹腔鏡比例要少40%左右。直腸癌腹腔鏡手術比例比較低,隻要10%左右, 這與手術需要高超的TME技術有關。ACOSOG Z6051試驗提示腹腔鏡手術可以達到92%以上完全或幾乎完全TME,而且轉開放手術率隻有11%。Wexner教授鼓勵醫生提高結直腸腹腔鏡手術的比例,並且提高腹腔鏡手術技能和手術效率,以此達到取得良好手術效果,減少病人術後住院時間和術後並發症,節省醫療費用開支等目的。胡迪主任發現,Wexner教授沒有提供美國2017年結直腸腹腔鏡手術的比例。

Steven D. Wexner教授發表的合著
《結直腸外科教科書》

不提倡推廣手助腹腔鏡手術 

. 手助腹腔鏡手術(HALS)是學習采用純腹腔鏡技術的一個過度方法,因為一個手在腹腔裏,可以觸摸組織,這樣可以縮短腹腔鏡手術的學習周期。有些複雜病例,可以采用手助腹腔鏡手術。Wexner教授建議這種技術可以在教學醫院作為一種教學方法,他強調結腸直腸外科醫生應該盡早把手從腹腔裏抽出來,采用純腹腔鏡技術,讓病人真正體驗到腹腔鏡技術的好處,因為手助腹腔鏡技術比腹腔鏡技術有相對多的術後腸道並發症、傷口感染和比較高的30天內再入院比例,而且有時妨礙實施標準的TME技術。

達芬奇在結直腸手術中沒有明顯的優勢 

. 在美國,采用機器人做前列腺癌根治術的比例,從2004年的8%,快速上升到現在90% 以上,體現了達芬奇在微創手術中,克服了腹腔鏡技術的一些缺點,比如提供穩定的3D成像,做到真正意義上的眼睛、手和器械的協調操作,擁有比腕關節更靈活的器械,可以過濾掉手的震顫,並且克服腹腔鏡需要的支點效應等等。2002年Weber第一個報道用機器人做結腸手術,2003年Ciulianotti第一個報道做直腸切除術。目前,尚沒有證明達芬奇在結直腸外科中有什麽明顯優勢,因此其普及率非常低。

. Wexner教授認為,傳統腹腔鏡技術,雖然存在一些技術上的限製,比如學習曲線比較長,在中低位直腸分離時具有一些技術挑戰,但是,達芬奇在結直腸手術中,並沒有體現出比傳統腹腔鏡有更多的優勢,特別是在直腸手術時,達芬奇並不比傳統腹腔鏡手術在淋巴清掃數、環周切性率、局部複發率和總體生存率等方麵體現出什麽優勢,而手術費用高和手術時間長的特點比較突出,因此普及率還很低。

不建議單孔腹腔鏡外科作為結直腸常規手術方式 

.  通過腹壁單一孔道進行腹腔鏡手術(SILS),據有限的臨床研究報道,其強化了傳統腹腔鏡手術的優點,具有更小的外科創傷,代表著微創外科趨向於無痂手術方向演變,但是這種技術,把腹腔鏡多個穿刺孔合並到一個單一孔道,這違背腹腔鏡技術的“三角操作控製”原理。單孔操作需要結直腸外科醫生需要高超的腹腔鏡技術,外科醫生需要30例-60例的學習曲線周期。現在的文獻數據表明,單孔腹腔鏡技術達到和傳統腹腔鏡技術同樣的安全性和可行性,但是,這些資料來自於資深腹腔鏡醫生之手,同時,因為這項技術不具備良好的生物工程力學基礎,鏡頭和器械容易在腹腔裏打架,增加了手術複雜性和腹腔組織損傷的可能性,因此延長了手術時間。盡管手術器械和攝影鏡頭等在不斷地改良,以此適應單孔腹腔鏡技術來降低手術難度和複雜性,但是,基於目前的技術背景,不建議單孔腹腔鏡技術作為結直腸外科常規手術。在大範圍推廣單孔腔鏡外科技術之前,要特別留意對主流結直腸外科醫生進行資格培訓。

突破性醫療科技是開展結直腸NOTES的前提 

.  通過人體自然孔道,穿透胃壁、直腸、陰道或膀胱,進入體腔進行手術操作,這將是下一步微創外科革命性變化。有幾篇文章,報道了成功開展了NOTES手術,包括經陰道壁和經胃壁膽囊切除術、闌尾切除術和經胃壁NOTES脾切除術。最知名的的NOTES手術展示了經口腔內鏡食道內括約肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩症,取得了比“黃金標準”手術更多更真實的優點。

. NOTES手術需要聚焦在一個局部的手術區域,需要彎頭的內鏡鏡頭、手術器械和止血器械,由於視野的暴露問題和視野限製,器械操作的便捷性和配合性問題,以及血管處理的安全性和可靠性問題,阻礙了NOTES技術的大範圍開展。如果把NOTES技術擴大到更大手術範圍和視野手術,比如結直腸手術,其NOTES手術局限性,就是一個明顯的問題。

. Whiteford等報道,在屍體上成功開展了NOTES經肛門根治性乙狀結腸切除術。有幾個結直腸外科醫生報道,作為TME手術的一部分(TaTME),他們成功地經肛門進行盆腔直腸係膜分離。但是,如果經肛門NOTES要做到腫瘤學意義的規範清掃操作,繼續向上分離乙狀結腸、降結腸到脾曲以及處理腸係膜下動靜脈等,骶岬給手術增加了很大的難度。有幾個NOTES TME案例報道,腹膜反折以上的近端遊離非常值得質疑。目前,純NOTES結腸手術處於停滯狀態,不值得大範圍推廣,等待進一步突破目前障礙的醫療技術。在等待期間,雜交NOTES技術孕運而生,這包括利用一到幾個經腹部穿刺孔,來輔助完成重要的步驟,比如牽開暴露,遊離,控製和結紮重要血管,而其他主要步驟還是經過NOTES完成。

NOSE是結直腸微創外科最適宜應用 

. 經自然孔道在結直腸手術中最適宜的應用,就是經肛門、經直腸壁或經陰道壁取手術切除的標本(NOSE),這樣可以避免在腹壁開一個切口,以此減少術後切口疼痛和其他並發症。有幾篇NOSE結直腸手術報道稱,NOSE是一種安全的,可行的方式。這還有待於進一步的大樣本前瞻性對照研究。

TaTME手術場景
(“從上而下”入路和“由下往上”入路會合)

TaTME比腔鏡TME有更多優勢 

.  BillHeald第一個提倡符合腫瘤學治療規範的,根治性直腸癌切除術基本原理,這個手術利用圍繞在直腸非血管平麵,完整切除直腸係膜(TME)。破壞了直線係膜的表麵,將導致無法完全切除惡性腫瘤組織,會發生局部或遠端組織腫瘤複發的風險。這要求結直腸外科醫生具備通過微創外科的途徑,進行符合腫瘤學治療要求的直腸周圍分離技術,由於盆腔非常小,腹腔鏡從上而下分離有一定難度,由此萌發了一個“從下往上”分離的路徑(TaTME)手術,並成了全球有開拓精神的結直腸外科醫生的新寵。

. 1982年有文獻報道經腹經肛門入路做下段直腸癌根治術(TATA),在開放低位前切除直腸癌手術時,利用經肛門內鏡手術(TES)輔助分離直腸下段。Person等人於2006年第一個報道全腹腔鏡TATA手術,並經肛門取出標本,在體外完成結腸J-Pouch和結腸肛門吻合術。

. TES技術的優勢,是通過優化的手術通路、良好的暴露、清晰的視頻影像,很好地觀察早期直腸腫瘤近端情況,並進行全層分離、控製和切除腫瘤,達到腫瘤學治療標準,而且不影響直腸的功能。TaTME技術是建立在TES的基礎之上,能夠精準地分離出直腸下端平麵,全層切斷直腸,並由下而上地完整地分離包繞在直腸周圍的直腸係膜。

. TaTME,利用腹腔鏡或單孔腹腔鏡技術,對腸係膜下動脈、靜脈進行分離切割,完成淋巴清掃和乙狀結腸和降結腸的遊離,同時從上而下直視下進行全直腸係膜銳性分離。另外一個外科小組,利用TES的技術,在手術開始時,就能早早地、比較精準地確定並橫斷直腸遠切緣,並在一定二氧化碳氣壓下,由此向上,在直腸係膜無血管區進行分離。在增強TES燈光照射下,可以精準地判斷骶骨前間隙、直腸陰道間隙或直腸前列腺間隙。最後與腹腔鏡分離平麵會合。這樣做的好處,就是提高了TME手術質量,減少了切緣陽性的發生率。這種手術尤其適用於男性、那些深又窄的盆腔、病態肥胖、前列腺肥大或低位直腸癌病人。

. TaTME手術方式吸引了全世界結直腸外科醫生的關注和興趣,因為初期文獻報告,提示TaTME比腹腔鏡TME手術,能更好地、安全地、更完整地切除直腸係膜,帶來更好的直腸下切緣(DRM)和更好的環周切除率(CRM),而且手術時間明顯縮短,中轉開腹率更低,術後並發症更少。一些環周切除陽性率,和遠切緣陽性的發生,與術前選擇不適宜病人有關,比如MRI顯示CRM陽性,直腸腫瘤距離齒狀線小於2厘米,以及腹腔鏡直腸後壁遊離過深,距離肛緣不到4厘米等等。不過,TaTME還需要臨床跟蹤研究,COLOUR III臨床研究項目正在進行中,以明確TaTME的技術優勢,以及其三年和五年的臨床效果。在大規模推廣之前,還需要明確TaTME的手術適應症,設定標準化TaTME的手術過程,建立相關的培訓基底,對結直腸外科醫生進行培訓和資格認定。

COLOR III臨床研究項目,觀測TaTME比腔鏡TME優勢

總結

在過去的二十多年,結直腸癌外科治療方式,已經發生了根本性的變化,進入了一個微創外科發展的時代,腹腔鏡外科帶來的優勢,是無可爭議的。不同手術方式和微創技術的采用,反映了醫療科技正在醫療方麵加速發展。微創外科發展的前景和寬度,是無法想象的。目前AG亚洲官网認為的前沿微創技術,也許過了10-20年就被摒棄。一係列的新技術、新技巧的發明,不能改變AG亚洲官网治療病人的初衷—安全,可靠和有效。新技術的應用,還需要全麵、合理的調查研究,並且進行規範的質量監督和管理,同時要更精準地定義手術適應症和給病人帶來的真正價值。AG亚洲官网相信,結直腸微創外科的前途是光明的,但需要小心謹慎和智慧地應用。