腹腔鏡雙通道重建,是治療早期近端胃癌的優選方法?

隨著生活方式的改變以及胃鏡檢查的廣泛應用,最近20多年胃癌的流行病特征發生了改變,早期胃癌的診斷率逐漸提高,同時近端胃癌發病率也在上升。

臨床文獻證明,腹腔鏡胃切除術治療胃癌的長期療效與開放手術相當,而且能夠達到腫瘤治療學安全的要求。因此,世界各地的外科醫生正在進行各種腹腔鏡胃切除和消化道重建的方式。

癌症發生在胃的上1/3部位,臨床治療上需要考慮腫瘤及其附近淋巴結的完全切除、重建後消化道功能和吻合口相關的並發症,也就是說,既要考慮腫瘤學意義的完全切除,又要考慮病人術後的生活質量。

開放和腔鏡近端胃切除術,在韓國一般來說,是不推薦用於治療早期近端胃癌,因此近端胃切除術在所有胃手術中的占比不到1%,主要因為術後反流性食管炎和吻合口狹窄發病率太高,有報道高達21.4-56.2%,腹腔鏡近端胃切除術(LPG),技術難度大,就更不值得推廣了。

然而,不能因此否定近端胃切除術的價值。有幾項研究證明,近端胃切除術(PG)治療早期胃癌(EGC),在腫瘤治療學上,具有和全胃切除術相當的安全性。

韓國首爾國立大學醫學院 Bundang醫院外科部Do Hyun Jung等醫生,采用腹腔鏡進行近段胃切除,然後采用雙通道重建(DTR)的方式,而且在臨床探索中不斷改進,將原先食管空腸(EG)吻合口到胃空腸共同開口位點(下圖A星形位置)的距離由10厘米延長到15厘米(下圖B五角星位點),取得了非常好的臨床結果。他們的論文發表在《內鏡外科》雜誌上,現在把論文的主要內容向大家介紹一下。


1.   采用腔鏡近端胃切除術+雙通道重建(LPG+DTR)和腹腔鏡全胃切除術LTG比較,來驗證手術長期臨床結果,特別注重術後總體生存率、反流性食管炎、吻合口狹窄、病人的營養狀況等

2.   2003年6月到2015年4月,共有256例病理證實為I期的胃癌,包括pT1N0, T1N1, T2N0

3.   排除有輔助化療的II期胃癌、手術同時切除脾髒的、伴其他癌症和有胃癌複發的病例,以免影響評估術後病人營養狀況,同時還排除隨訪不到1年的病例

4.   按照日本2010年胃癌治療指南要求,近端胃切術,要保留遠端一半以上的胃,殘胃無法保留太多的病例,隻好做全胃切除術。因此,92個病人做了LPG+DTR,156個病例做了LTG

5.   采用管型吻合器做腔內食管空腸端側吻合,體外用腔鏡切割吻合器做胃空腸側側吻合和空腸空腸側側吻合。見上圖

6.   腔鏡LPG+DTR,平均手術時間為200分鍾,比LTG少30分鍾;清掃的淋巴結數D1組比LTG多;腫塊比LTP小1厘米左右(2.4 vs 3.2cm),近切緣兩者沒有統計差異;失血量85毫升,明顯比LTG少;腫瘤病理特征兩組沒有差異

7.  術後早期並發症發病率沒有差異,LPG+DTR吻合口瘺2.2%, LPG1.9%, 術後30天沒有病人死亡

8.   術後遠期並發症,兩組沒有顯著差異。LPG+DTR有一例內疝,需要手術處理,有一例食管反流(Visick II級以上,隨訪時間37月1.1 vs1.9% LTG),有3例食管空腸吻合口狹窄,擴張治療有效,術後第一年和第二年病人營養狀況,包括血漿總蛋白、白蛋白、總膽固醇、體重以及血紅蛋白,都顯著比LTG負麵影響輕,需要補充維生素B12也比LTG少。

9.   總體生存率,兩組沒有顯著差異,LPG+DTR,沒有病例複發。兩組5年生存率各為96%。

總結一下:腹腔鏡近端胃切除術加雙通道手術治療早期近端胃癌,其腫瘤治療學療效及吻合口效果的遠期並發症與腹腔鏡全胃切除術相當,但是在術後營養狀況、血紅蛋白和補充維生素B12等方麵都比LTG好。因此作者認為,近端胃早期癌症,腹腔鏡近端胃切除,並采取雙通路消化道重建,是一個可行的,安全的,具有較好療效的手術方式,值得推廣。

作者已經在韓國啟動了多中心的臨床研究(KLASS-05),以比較評估LPG+DTR對生活質量的影響。